СОЧЕТАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ЛЕКАРСТВ С ФИТОПРЕПАРАТАМИ
Последние десятилетия, уже невозможно представить человека, не употребляющего синтетические лекарства. С момента рождения, до самой смерти человека окружают различные лекарственные средства. Не зависимо от того, здоров человек или болен, он ежедневно употребляет десятки профилактических, лечебных синтетических средств.
С повышением уровня жизни, его продолжительности арсенал медикаментов еще более увеличился. С повышением продолжительности жизни, повысилась и общая заболеваемость. Различные пандемии неинфекционных заболеваний, таких как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз и другие принуждает к выпуску все новых и новых лекарственных препаратов. В борьбе с недугами человечество применяет все чаще препараты натурального происхождения, обращается к опыту наших предков, народной медицины.
Такое сочетанное применение синтетических и природных лекарственных средств, привело к возникновению неизвестных ранее проблем. По исследования американских врачей почти 25% взрослых больных применяют совместно лекарственные средства синтетического и растительного происхождения — Asher G.N., Corbett A.H., Hawke R.L. (2017).
Вопрос взаимодействия синтетических лекарственных средств, продуктов питания, средств натурального происхождения все острее дает о себе знать различными воздействиями на организм человека. В этом направлении исследования только начинаются. Пока об этом говорят только в научных конференциях, журналах. О сочетании этих средств не пишутся в учебниках, руководствах.
Фрукты, в частности грейпфрут и апельсин, способны повышать уровень некоторых лекарственных средств в крови, например статинов, антибиотиков и др. — Сычёв Д.А., Ших Е.В. и др. (2005), Sridharan K., Sivaramakrishnan G. (2016). Имбирь и чеснок влияют на фармакологическую активность НПВС, противоопухолевых и других медикаментов. Витамин К, содержащийся во многих овощах, влияет на действие варфарина, что может приводить к развитию опасных для жизни нежелательных реакций. Пища с высоким содержанием кофеина увеличивает вероятность развития нежелательных реакций при приеме бронходилататоров и антиаритмических средств. Продукты с высоким содержанием тирамина влияют на действие ингибиторов МАО — Кирилюк А.А., Петрище Т.Л. (2017).
Различают два типа фармакологического взаимодействия фитопрепаратов и ЛС: фармакодинамическое (диетические компоненты растений оказывают аддитивное или синергическое действие на лекарственное средство) и фармакокинетическое (изменение метаболизма, распределения, экскреции, абсорбции и связывания с белком плазмы крови БАВ или лекарственного средства, приводящие к повышению / снижению их лечебных свойств).
Сочетанное применение синтетических и природных лекарственных средств, привело к возникновению неизвестных ранее проблем. Вопрос взаимодействия синтетических лекарственных средств, продуктов питания, средств натурального происхождения все острее дает о себе знать различными воздействиями на организм человека — Meng Q., Liu K. (2014).
Множественные побочные эффекты, летальные исходы различных сочетаний синтетических и натуральных лечебных средств побудило к тому, что в таких странах как США, Великобритания стали выпускаться памятки для медицинского персонала и пациентов о нежелательных сочетаниях часто используемых лекарственных средств, продуктов питания и средств натурального происхождения — Brantley S.J., Argikar A.A. и др. (2014).
Вопрос сочетания лекарственных средств, природного происхождения и синтетических лекарственных средств пока остается областью, которая находится в фазе изучения.
В настоящее время основным объектом изучения взаимодействия лекарственных трав и синтетических препаратов является процесс всасывания и метаболизма лекарственных препаратов в тонком кишечнике и их метаболизм в печени – Alkreathy H., Damanhouri Z.A. и др. (2010).
Особую роль в процессы всасывания, транспорта, метаболизма лекарственных средств играют цитохром P-450, 3A4 изоэнзим и транспортеры — P-гликопротеины в кишечнике и печени – Uno T., Yasui-Furukori N. (2006), Chen X.W., Serag E.S. и др. (2011), Wanwimolruk S., Prachayasittikul V. (2014). Транспортеры несут на себе лекарства из кишечника в печень – Palumbo G., Bacchi S. и др. (2005). Более половины (60%) принимаемых человеком лекарств зависят от этих ферментов – Flanagan D. (2005), Kirby B.J., Unadkat J.D. (2007). Вещества, имеющиеся в составе многих лекарственных средств, растительного происхождения оказывают ингибирующее воздействие на эту систему, тем самым оказывая воздействие на процессы транспорта и метаболизма лекарственных препаратов.
Органические анионы транспортирующий полипептид – ОАТП представлен в основном в мембране печеночных клеток, паренхиме почек и слизистой кишечника, и играет основную роль в трансмембранном транспорте лекарственных средств и выведения их из организма – Choi Y.H., Chin Y.W., Kim Y.G. (2011), Tamai I. (2012), Tamai I., Nakanishi T. (2013), Hong M., Hong W. и др. (2015). В человеческой печени определяются ОАТП — 1B1, 1B3 и 2B1, а также P-гликопротеин. ОАТП 1B1 и ОАТП 1B3 у азиатов более активны, нежели чем у европейцев – Peng K.W., Bacon J. и др. (2015). Но, не было различий в активности этих белков в возрасте и поле – Postescu I.D., Chereches G. и др. (2012). Транспортеры играют большую роль в лекарственно-лекарственных взаимодействиях. Механизм этих взаимодействий в ингибировании или потенцировании этих процессов для одних лекарств, другими лекарственными средствами – Müller F., Fromm M.F. (2011). Играют роль и другие транспортеры типа — органического транспортер анионов OAT1, OAT3, органического катион транспортера OКT2 и белка, выводящего токсин и др. В процессе кишечного поглощения и печеночного усвоения лекарственных средств участвует ОАТП 2B1. Многие активные вещества растительных средств, ингибируя этот полипептид, нарушают фармакокинетику лекарственных средств. Так, определено свойства ингибировать этот полипептид у мульберина, глицирризиновой кислоты, скутелларина, кверцетина, экстракта тутовника, женьшеня – Fuchikami H., Satoh H. и др. (2006), Venkatesh S., Durga K.D. и др. (2011), Hermann R., von Richter O. (2012). Органические анионы транспортирующие полипептиды OATП1A2, OATП1B1 и OATП2B1 ингибируются эпикатехином галлатом чая, нарушая всасывание лекарственных средств, зависимых от этих механизмов – Roth M., Timmermann B.N., Hagenbuch B. (2011). Урсольная, гальская и олеановая кислоты гранатового сока ингибируют деятельность ОАТП2B1, тем самым воздействуя на фармакокинетику лекарственных средств – Li Z., Wang K. и др. (2014). Апельсиновый сок ингибирует органический анион, транспортирующий полипептид — ОАТП2B1 – Dresser G.K., Bailey D.G. (2003), Satoh H., Yamashita F. и др. (2005), Shirasaka Y., Shichiri M. и др. (2013). Экспериментальные исследования показали, что крокин уменьшает метаболическую деятельность CYP3A, CYP2C11, CYP2B, и CYP2A ферментов, в то время как сафранал увеличивает метаболическую деятельность CYP2B, CYP2C11 и CYP3A ферментов. Поэтому, оба вещества могли увеличивать риск взаимодействий с лекарственными препаратами, фармакокинетка которых связана с ферментами цитохрома P450 — Dovrtělová G., Nosková K. и др. (2015).
Множественные побочные эффекты, летальные исходы различных сочетаний синтетических и натуральных лечебных средств побудило к тому, что в таких странах как США, Великобритания стали выпускаться памятки для медицинского персонала и пациентов о нежелательных сочетаниях часто используемых лекарственных средств, продуктов питания и средств натурального происхождения. Думаем, что и в наших странах пришло время такого отношения к этой серьёзной проблеме. Ниже мы привели предварительные данные, почерпнутые из мировой медицинской литературе по данному вопросу.
Флаволигнаны расторопши ингибируют цитохром CYP2C8 и по активности распределяются следующим образом – Изосилибинин или силибинин > изосилибин A > силибин A> экстракт травы расторопши > силибин B — Albassam A.A., Frye R.F., Markowitz J.S. (2017).
Биологически активные вещества чеснока и их метаболиты — аллицин ингибирует CYP1A2 и CYP3A4, но стимулирует CYP2C9, S-аллил-L-цистеин, S-метил-L-цистеин и транс-S-1-пропенил-L-цистеин ингибируют CYP3A4, N-ацетил-S-аллил-L-цистеин и N-ацетил-S-метил-L-цистеин ингибируют CYP2D6 и CYP1A2, диаллил дисульфид ингибирует CYP2E1 — Rao P.S., Midde N.M. и др. (2015), Amano H., Kazamori D. и др. (2016).
Исследования показали, что прием зеленого чая не оказывает клинически существенного воздействия на цитохром P450 или уридин 5 ‘-д-глюкороносилтрансферазы фермент и лекарства, взаимодействующие с P-глюкопротеин. Катехин, (-) -эпигаллокатехин-3-галлат в различной степени ингибирует деятельность CYP1A1, CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2D6, и CYP3A4. UGT1A1 и UGT1A4 — Albassam A.A., Markowitz J.S. (2017).
• CYP3A4 (его субстраты — блокаторы медленных кальциевых каналов, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, циклоспорин, контрацептивные средства для приема внутрь, глюкокортикостероиды),
• CYP2C9 (субстраты — непрямые антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства, антагонисты ангиотензиновых рецепторов),
• CYP2C19 (субстраты — блокаторы протонового насоса, некоторые противосудорожные средства) — Кирилюк А.А., Петрище Т.Л. (2017).
Так индукторы изоферментов ускоряют биотрансформацию ЛС и в результате снижают их концентрацию и ослабляют фармакологические эффекты, однако ингибиторы действуют наоборот, т. е. замедляя биотрансформацию ЛС, таким образом, способствует увеличению их концентрации и повышению риска развития побочных эффектов — Кирилюк А.А., Петрище Т.Л. (2017).
Гликопротеин-Р представляет собой АТФ-зависимый белок-переносчик, локализованный на мембране клеток слизистой оболочки кишечника, гепатоцитов, эпителиоцитов почечных канальцев. Субстратами гликопротеина-Р являются сердечные гликозиды, блокаторы медленных кальциевых каналов, макролиды, фторхинолоны, ингибиторы ВИЧ-протеиназы, статины, многие противоопухолевые средства. В кишечнике гликопротеин-Р препятствует всасыванию лекарственных средств, а в почках и в печени способствует активной секреции в мочу и желчь соответственно — Кирилюк А.А., Петрище Т.Л. (2017).
Таким образом, индукторы гликопротеина-Р — уменьшают всасывание и ускоряют выведение медикаментов, что приводит к ослаблению фармакологической активности; ингибиторы гликопротеина-Р — усиливают всасывание и угнетают выведение медикаментов, что приводит к повышению риска развития побочных эффектов, в связи с увеличением их уровня в крови — Кирилюк А.А., Петрище Т.Л. (2017).
Фитопрепараты, обладающие обволакивающим действием противопоказаны при совместном применении со всеми медикаментами, поскольку резко снижают их всасывание — Кирилюк А.А., Петрище Т.Л. (2017).
Исследования показали, что элеутерозиды B и E оказывают воздействие на цитохромы CYP2C9 и CYP2E1 печени, поэтому могут оказывать воздействие на метаболизм лекарственных препаратов – Guo S., Liu Y. и др. (2014).